IDS.org.ir

توصیه های سازمان جهانی بهداشت

درمان بیماری های مزمن که با عوارض متعدد و از کارافتادگی همراه هستند، در همه کشورهای دنیا با چالش های زیادی همراه است. از این میان، دیابت یکی از مهم ترین بیماری های مزمن غیر واگیر است که رتبه های مرگ و میر وMorbidity آن در زمره 6 بیماری اول در دنیا است. کشور ما نیز مستثنی نبوده، به طوری که داده های بهداشت و درمان کشور نشان می دهد که طی سال های 1369 تا 1389 مرگ و میر 40 درصد، از کار افتادگی 13 درصد، سال های از دست رفته زندگی 60 درصد در بیماران دیابتی افزایش یافته است. تا سه دهه پیش درمان دارویی دیابت منحصر به 3 گروه از داروهای خوراکی، انسولین ساده و NPH بود ولی در دهه های اخیر داروهای خوراکی متعددی برای درمان دیابت تولید شده و هم چنین انسولین های نو ترکیب برای درمان بیماران عرضه شده اند. داروهای جدید گران تر بوده و بین 5-20 برابر هزینه بیشتری را به بیماران تحمیل می کنند. استفاده از این داروها برای همه بیماران دیابتی جز در کشورهای با تولید ناخالص بالا، امکان پذیر نیست. حتی در آن کشورها نیز راهنماهای متعدد برای کاهش هزینه های مراقبت دیابت در نظر گرفته می شود. اخیرا سازمان جهانی بهداشت راهنمای درمان دیابت را برای مواردی که چالش های منابع مالی سلامت وجود دارد، منتشر نموده است که اهم نکات عملی آن در جدول 1 دیده می شود.

جدول 1: توصیه های سازمان جهانی بهداشت برای مراقبت دیابت در کشورهای در حال توسعه

· در بیماران دیابتی نوع 2 که با متفورمین کنترل نمی شوند سولفانیل اوره تجویز شود.

· در صورتی که کنترل مناسب با دو داروی متفورمین و سولفانیل اوره حاصل نشد، از انسولین انسانی ساده ( رگولار) استفاده شود.

· در صورتی که تجویز انسولین مناسب یا امکان پذیر نباشد، به عنوان داروی سوم، از متوقف کننده های DPP-4 یا SGLT-2 و یا تیازولیدین ها استفاده شود.

· در بیماران دیابت نوع 1 یا نوع 2 که نیاز به مصرف انسولین دارند، انسولین انسانی ساده و انسولین NPH تجویز شود.

· در بیمارانی که با مصرف انسولین ساده و یا NPH هیپوگلیسمی های مکرر و شدید دارند، از آنالوگ های انسولین طولانی اثر(کلارژین و دتمیر) استفاده شود.

اولین توصیه این است که چنانچه متفورمین که به عنوان اولین داروی خوراکی ضد دیابت در همه راهنماها توصیه شده است، نتواند هیپرگلیسمی را کنترل کند، سولفونیل اوره برای بیماران دیابت نوع 2 تجویز شود. اگر چه این توصیه با برخی راهنماهای انجمن ها در کشورهای پیشرفته مطابقت ندارد، ولی مخارج بسیار کم این داروها و نیز قدرت بالاتر آن ها در کاهش HPA1c، در مقایسه با داروهای جدید، می بایست در نظر گرفته شود. بدیهی است که باید از مصرف دارو در بیماران مسن و نیز آن ها که هیپرگلیسمی برایشان مخاطره انگیز است، خودداری کرد.

دومین توصیه این است اگر بیمار دیابت نوع 2 با متفورمین به اضافه  سولفانیل اوره کنترل نشد، از تزریق انسولین انسانی ساده استفاده شود. این توصیه بر اساس شواهد بالینی قوی مستقر نیست، مع هذا قیمت پایین دارو، در دسترس بودن و نیز قدرت بالای آن در کاهش قند خون مورد توجه بوده است. مطالعات نشان داده اند که وقتی ترکیب متفورمین و سولفانیل اوره کارساز نیست، فقط انسولین و تیازولیدین ها ( در مقایسه با پلاسبو) کاهش قابل ملاحظه ای در HPA1c ایجاد می کنند. این اثر برای متوقف کننده هایDPP-4 و نیز متوقف کننده SGLT-2 ناچیز است، اگرچه این داروها در مقایسه با تیازولیدین ها سبب کاهش وزن می شوند.

سومین توصیه این است که متوقف کننده هایDPP-4 و یا SGLT-2 و نیز تیازولیدین ها زمانی تجویز شوند که استفاده از انسولین در بیمارانی که متفورمین و سولفانیل اوره می گیرند، امکان پذیر نباشد، برای مثال، هنگامی که بیمار تنها زندگی می کند و نمی تواند انسولین مصرف کند، بدیهی است قدرت تیازولیدین ها در کاهش قند خون و HPA1c به دو داروی دیگر ارجح است ولی سبب افزایش وزن بدن می شود.

چهارمین توصیه این است که در بیماران دیابت نوع 1 و نیز دیابت نوع 2، که اندیکاسیون مصرف انسولین وجود دارد، از انسولین ساده و انسولین NPH استفاده شود. زیرا، از نظر کنترل دیابت تفاوتی بین این نوع انسولین با فراورده های نو ترکیب (آنالوگ) انسولین ها وجود ندارد. اگرچه برخی مطالعات نشان می دهند که شاید احتمال هیپوگلیسمی با انسولین های آنالوگ کمتر باشد. بدیهی است اگر انسولین ساده و NPH به صورت تزریقی قلمی در دسترس باشند، می توانند مزیت دیگر انسولین های آنالوگ را، که همانا آسان تر بودن کاربرد فراورده های قلمی آن ها است، نیز داشته باشند.

پنجمین توصیه این است که آنالوگ های طولانی اثر انسولین (گلاژین و دتمیر) موقعی استفاده شوند که بیماران دیابتی حین مصرف انسولین ساده و NPHبه دفعات دچار هیپوگلیسمی شدید شده باشند. روشن است که این توصیه اندیکاسیون حتمی برای مصرف آنالوگ های طولانی اثر است و می تواند مراقبت این بیماران را بهبود بخشد.

در سال های اخیر، مردم کشور ما برای پرداخت هزینه های درمان با مشکلات عدیده ای روبرو بوده اند،                                 " میزان پرداخت از جیب" حتی برای بیمه شدگان در سال 1388 حدود 60 درصد و اکنون حدود 80-70 درصد تخمین زده می شود. در حالی که این میزان در کشورهای توسعه یافته و حتی برخی کشورهای در حال توسعه ، کمتر از 20 درصد است.

شایان ذکر است که همکاران پزشک معمولا عوارض دارویی را به بیمار گوشزد می کنند و در صورت بروز هر یک از عوارض، راهنمای مقابله با آن و مراقبت از سلامت بیمار را تعلیم می دهند. اما پزشکان معمولا هزینه امور تشخیصی و درمانی را که دستور می دهند، با بیمار در میان نمی گذارند، لذا بسیاری از مواقع بیمار بدون آمادگی قبلی با مشکلات عدیده ای در پرداخت هزینه ها روبرو می شود.

شرایط بحرانی کنونی می طلبد که ما پزشکان، طبیبانه با "پرداخت از جیب بیماران" برخورد کنیم. این امر سبک جدیدی در ویزیت بیماران توسط پزشک ایجاد می کند. هم چنین تقویت این باور که در زمره مسئولیت های پزشک است تا هزینه های تشخیص و درمانی و نسخه هایی را که برای مریض تجویز می کند، با او در میان بگذارد، امری کاملا ضروری است. جدول 2 هزینه مصرف یک ماهه داروهای خوراکی کاهنده قند خون در ایران را مقایسه می کند. شایسته است با اطلاع از این هزینه و وضعیت مالی بیمار، توصیه های خود را با پیشنهادات سازمان جهانی بهداشت منطبق نمایند. در برخورد طبیبانه پیشنهادات زیر را می توان مد نظر داشت:

1-پزشک قبل از نوشتن نسخه وضعیت مالی بیمار را در نظر داشته باشد و از نوشتن داروهایی که گران هستند و مشابه ارزانتری دارند، خودداری کند.

2- در مواردی که داروهای جدید بسیار گرانی به بازار عرضه شده، که درصد اندکی ارجحیت به داروی قبلی دارد، پزشک مخارج آن را (بدون سوگیری) با بیمار در میان گذاشته و تصمیم را به بیمار واگذارد.

3-در مواقعی که روش های درمانی متعددی وجود دارد، که تفاوت عمده ای از نظر تاثیر ندارند، هزینه درمان و به ویژه مقادیر " پرداخت از جیب بیماران" به بیمار اطلاع داده شود. برخی بیماران ناچارند درمانی را انتخاب کنند که به زندگی  آن ها لطمه ای وارد نکند.

4- همکاران داروساز از اشاعه فرهنگ استفاده از داروهای خارجی گران قیمت خودداری نمایند. مخارج این داروها همگی از جیب بیماران پرداخت می شوند و اکثریت قریب به اتفاق آن ها بر داروهای داخلی ارجحیت ندارند.

جدول 2: مقایسه هزینه مصرف یک ماهه داروهای خوراکی کاهنده قند خون در ایران

شایان ذکر است مطالعات متعددی نشان داده که منظور نمودن نظر بیمار در اتخاذ تصمیم های تشخیصی و درمانی می تواند هزینه های کل درمان را برای بیماران و برای جامعه کاهش دهد. بدیهی است که القای این فرهنگ در ارتباط بیمار و پزشک به آسانی صورت نمی گیرد. از طرفی بیماران ممکن است فکر کنند که پرسش از هزینه های تشخیص و درمان ممکن است در روابط آن ها با پزشک اشکال ایجاد کند و سبب شود که درمان مطلوبی را دریافت نکنند. از طرف دیگر برخی پزشکان باور دارند که وظیفه آن ها فقط ارایه خدمات بهداشتی درمانی در حد عالی است و در این راه نباید به هزینه های تشخیص درمانی، مسایل بیمه ای و چالش های سلامت مملکتی توجه کنند.

مسئولیت صاحبان حرف پزشکی به حفظ، تامین و ارتقا سلامت جسمی منحصر نمی شود، بلکه ابعاد مختلف سلامت روانی، اجتماعی و معنوی جامعه را نیز شامل می شود. برخورد طبیبانه با "پرداخت از جیب بیماران" از مصادیق مهمی است که هر چهار بعد سلامت را در بر می گیرد و رعایت این امر در مراقبت بیماران مزمن و به ویژه بیماران مبتلا به دیابت اهمیت فوق العاده ای دارد.

نویسنده: استاد ارجمند جناب آقای دکتر فریدون عزیزی

منبع: مجله غدد درون ریز و متابولیسم ایران دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی_ درمانی شهید بهشتی، دوره بیستم ، شماره ی  4 ، 159-157 ( مهر- آبان 1397)